2025年，全国居民医保参保人数降至94213.27万，比上年减少500.46万（国家医保局公报）。这组数字放进时间轴里更加扎眼——2019年达峰时，这一数字为102482.73万，此后连降6年，累计减少8269.46万，接近8300万。 8300万，接近一个亿级人口大省的体量。乍一看，像是整个制度正在被大面积抛弃。 图源：公开资料 但把总数拆开，这些人中的绝大多数并未从全民医保网中消失——他们只是以不同的方式，从居民医保的统计口径中流了出去。要看清发生了什么，必须把这8300万拆开来看，逐一追踪这些人的真实去向。 近8300万的减少，大致可以拆成三股力量，前两股占了绝大多数。 第一股是挤水分。2022年起，全国两年累计清理重复参保5600万（国家医保局答记者问）。所谓重复参保，是同一个人同时在户籍地缴了新农合、又在务工地参保了居民医保。过去信息系统未打通，同一个人被数了两遍，清理之后数据更真实，人并没有少。 被清理的重复计数，本质上是同一个人过去被数了两遍。 以一个进城务工者为例，过去在老家缴一份、打工地又缴一份，清理后只保留职工医保一处，反而少缴了一份钱，保障并未缩水。这种统计口径的矫正，是数据治理能力提升的结果，也是全民医保制度走向精细化的必经之路。 第二股是升级换门。2020年至2023年，每年500万至800万居民医保参保人转为职工医保（国家医保局公报）。进城务工有了稳定岗位，单位代缴职工医保，报销比例更高、封顶线更高、个人账户还有余额积累。这部分人从居民医保流出，其实意味着保障水平向上迁移。2025年职工医保增至3.89亿人，同比增加907.78万；全国基本医保总参保13.31亿，同比增加406万，参保率巩固在95%（国家医保局快报）。 总盘子没塌，人只是在制度内部换了位置。 职工医保参保人数连年增长，也从侧面印证了这一流动方向。 图源：公开资料 挤掉的水分和升级的去向，能解释这轮减少的大头。国家医保局将此定性为“参保结构持续优化”，有充分数据支撑，也确实在发生。但这套解释覆盖不了全部——8300万减去5600万重复参保，再扣除数年累计的转职工人群，仍有相当规模的缺口无法由前两类完全填补。官方也未回避这一现实：在2024年答记者问中，医保局坦言受老龄化、少子化及人口总量下降影响，居民医保参保人数未来可能继续小幅回落。 当把前两类挪开，剩下的那部分人——真正主动退出居民医保的群体，才是这道题里最让人不安的地方。 先看一组落差：2003年制度起步时个人缴费10元，到2025年已涨至400元，22年间涨了40倍。同期农村人均可支配收入从约3000元涨到约2.2万元，约6.4倍（社科院郑秉文研究）。 缴费增速持续跑赢收入增速 ，缴费占农村人均纯收入比重从0.3%攀升至1.8%。对四五口之家而言，一次缴一两千元已是一笔需要掂量的开支，多个子女或老人尚未领取养老金的家庭，压力更为突出。相比之下，职工医保个人费率长期维持在约2%，且缴满一定年限后退休即可免缴，而居民医保则需终身缴费，这一结构性差异进一步放大了居民的缴费痛感。 最先掂量这400元的，往往是收入最不稳、也最经不起一场大病的人。 多项调研指向同一类人群：农村低收入家庭、灵活就业者、新业态劳动者、大龄务工者。基层干部进村催保时发现，不愿缴费的多为经济困难家庭，45岁至55岁的中年人倾向于给老人和孩子交、不给自己交（央视2024年田野调查）。年轻人则心存侥幸——身体好、用不上，400元留着干点别的更实在。 图源：公开资料 这群人的处境有一个共同特征：既不属困难群体兜底范围，又没有稳定单位代缴职工医保，每一分钱都要自己全额掏出来。 实证研究显示，16岁至30岁年龄段参保概率显著低于51岁至60岁群体，跨省流动人口的参保率也明显偏低。多人口、低收入、就业不稳定的家庭，一次性拿出数千元为全家参保，现实中的确吃力。 他们退出居民医保，更多是结构性压力的结果，而非观念上的短视或漠视。 收入涨幅跑不赢缴费涨幅、就业非正规化叠加自愿参保原则，三重力量共同把一部分人推向了制度边缘。 值得关注的是，居民医保基金支出中，住院费用占比最高，而低收入群体恰恰是住院率较高但支付能力最弱的群体。一旦断保，最先承受冲击的也是他们。而“参保结构持续优化”的宏观表述，容易将这部分人的真实困境一并遮蔽。 2026年，居民医保个人缴费400元，财政补助724元，合计1124元。两个数字必须并列来看：2003年个人10元、财政20元，到2026年个人涨40倍，财政涨约36倍。 财政一直占筹资的六成到七成，是居民医保真正的大头出资方。 而且2026年个人缴费400元与上年持平，近年首次止涨，财政则再加24元——信号明确：在个人端承压的背景下，政府主动多扛了一份。 涨上来的钱换来了什么？政策范围内住院报销比例从20